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Lundi 29 octobre 2007
Le club des anesthésistes réanimateurs urgentistes militaires
Quelles formations mettre en place pour l’utilisation de l’échographie par les médecins militaires, notamment en situation isolée ou en Opex ?
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Récemment, le SSA s'est doté d'échographes compacts (SonositeTitan). Ceux-ci sont maintenant mis en place au niveau des formations de rôle 2 et sont prévus dans la dotation des prochains HMC. D'autre part, un certain nombre de services de santé occidentaux recourent déjà très largement à l'usage de l'écho en rôle 2et 3 (les chirurgiens allemands et américains notamment en sont utilisateurs). Quelle formation adopter pour la pratique de l'échographie? La composante hémodynamique est très importante pour les anesthésistes réa et le DU de JJ Lehot et le DIU national d'écho pour les réanimateurs répondent à cet objectif. Mais cet aspect ne représente qu'une part des informations qu'apporte l'écho.Par ailleurs, urgentistes et médecins généralistes sont exclus de ces 2 formations. Alors? 2 formations civiles répondent partiellement à nos attentes: le PREP formation courte mais coûteuse et non universitaire et le DIU national d'écho générale. Cette dernière formation est complète mais lourde voire inaccessible aux non spécialistes: validation nécessaire d'un module de physique des ultrasons et 4 modules d'écho spécialisée pour un volume unitaire de 50 H de cours et 50 vacations par module afin de valider la partie pratique. Ceci est inaccessible à la plupart. Les spécialistes peuvent valider avec au minimum le module de physique et un module de spécialité ce qui est plus accessible.
Pourquoi former les généralistes? Les marins embarqués disposent depuis 2 ans du titan sur de nombreux batiments (porte-avions, SNLE, TCD,..) et exercent en situation d'isolement. Il pourrait paraître séduisant de leur apprendre quelques coupes et interroger un expert par télétransmission pour interpréter une situation. Néanmoins la télétransmission est loin d'être assurée et une formation interne a été mise en place ainsi que pour les médecins air (écho sur avions evasan). Mais une fois la formation acquise où pratiquer? Uniquement en situation d'isolement? Enfin l'écho aux urgences apparaît dans le programme du DESC de médecine d'urgence (recherche d'épanchements abdo-thoraciques, péricardique..) pourquoi ne pas former aussi nos urgentistes? Lesquels ? Les DESC, les seniors? Les juniors ?? Les formations mises en place en interne (Lyon, Metz) ne sont pas validantes par l'université mais pourraient l'être si l'EVDG permettait une validation formelle.
les questions que nous posons sont abordées de manière plus ou moins complète par qq articles et séminaires de sociétés savantes:
échographie portable chez les malades en état critique Réanimation ,2005,15,692-99
échographie en traumatologie pour l'urgentiste: de l'enseignement à la pratique Réanimation ,2004, 13, 465-70
séminaire SFMU 2001 "place de l'échographie aux urgences" (site de la sfmu)
L'échographie a trouvé sa place dans un deuxième temps, lors de la révision des blessés catégorisés UA (essentiellement des traumatismes abdominaux et thoraciques). L'échographie a permis notamment de dédouaner un abdomen suspect mais stable (par exemple OE FID, OS sous ombilical) pour lequel l'écho n'a mis en évidence aucun épanchement intra-abdo. Son intérêt a aussi été remarqué dans l'évaluation des trauma thoraciques, l'écho permettant de définir précisémment le type et le volume de l'épanchement, et ainsi d'indiquer soit une exsufflation simple, soit la pose d'emblée d'un drain thoracique. Ainsi, certaines UA ont pu être reclassées UR (plaie abdominale finalement superficielle).
L'écho a aussi été utile dans un 2ème temps au niveau de l'ACA à N'Djaména, après EVASAN tactique des UA (sur les 44 UA, l'ACA en a traité 20) : l'écho a alors permis de définir l'ordre de priorité chirurgicale dès l'accueil du patient. Elle a aussi permis dans certains cas de surseoir à l'intervention chirurgicale systématique, la faible quantité d'épanchement orientant alors vers une surveillance initiale "armée". L'ACA de N'Djaména ne disposait pas alors du scanner qui est maintenant opérationnel depuis quelques jours.
L'écho a par ailleurs permis, pour l'anecdote, d'éviter un RAPASAN pour suspicion de phlébite fémoro-poplitée (érysipèle avec gras paquet ganglionnaire au niveau du scarpa pouvant évoquer une phlébite fémorame, et que l'écho a totalement éliminé, permettant de se contenter d'un traitement antibiotique avec un traitement par HBPM à dose préventive sans RAPASAN).
Urgentiste de formation, je me suis formé à l'échographie d'abord en passant le DIU du KB (D. Benamou, B. Vigué) "Traumatisés graves: prise en charge des premières heures", qui intègre un module pratique type FAST Echo, puis en faisant en juin 2007 le PREP à Nîmes. L'écho à l'ACA a été faite par le MP PF WEY, assistant de réa à Desgenettes et instructeur du CITERA Echo de Lyon.
Je pense qu'une formation à l'écho est extrêmement bénéfique pour le médecin généraliste urgentiste en OPEX (aide au diagnostic en situation isolée, triage du blessé de guerre). Actuellement, à ma connaissance, il existe 3 façons de se former: le PREP, le CITERA de Lyon, et surtout à mon avis le DIU d'écho générale module EAU (Echo appliquée à l'urgence), qui permet en 2 fois 50 h et quelques stages pratiques de se former à l'echo. Reste l'entretien des compétences en écho : il faut probablement se rapprocher des SAU et des SMUR qui en sont dotés.
Enfin pour les "seniors", un DIU national sur le modèle de celui mis en place pour l'échographie générale va se mettre en place dans les 2 ans. Ce DIU aura le mérite d'harmoniser la plate-forme d'enseignement de l'écho pour les A/réa.
Ces démarches qui sont extrêmement positives ne sont pas encore mises en place de manière structurée en médecine d'urgence en dehors du DIU d'écho générale qui reste élitiste. Il faut espérer que la démarche va se faire ou que le DIU des A/réa en gestation s'ouvrira aux urgentistes.
Un programme de formation à l'échographie fera partie du bagage de l'assistanat de médecine d'urgence. Ce point important apparaît dans la maquette de cet assistanat. Il faut souhaiter que le contenu de cet enseignement corresponde aux besoins réels (OPEX entre autres) de l'urgentiste militaire et soit accessible et pratique. Cela est possible!
Le programme du DIU comporte 2 sous-groupes:
hémodynamique et ALR et des "options" (notamment pour le FAST).
Nous, médecins militaires avons un certain nombre de choses à apporter au sein de ce DIU et y sommes les bienvenus, je peux en attester.
Il reste dommage que les urgentistes ne soient pas associés à cette aventure. Les référenciels s'affinent et il est dommage que le remarquable travail de la SFUM au sein de EAU ne soit pas associé à ce DIU.
A bientôt sur les cours et ateliers de formation..